|
|
|
לקוחות נכבדים,
אנא מלאו טופס זה ונחזור אליכם בהקדם:
|
|
|
|
|
|
שם פרטי: |
|
|
|
שם משפחה: |
|
|
|
מספר ת.ז: |
|
|
|
4 ספרות אחרונות של כרטיס אשראי: |
|
|
|
טלפון: |
|
-
|
|
דואר אלקטרוני |
|
|
|
_____________________________________________________________________________
|
פרטי הפניה: |
|
|
|
סוג פנייה:
|
|
|
|
סוג מינוי: |
|
|
|
|
|
|
|
ביטול מינוי מתמשך: |
|
|
|
|
פרטי הפנייה: |
|
|
|
|
|
|
|