כתב הצהרה והתחייבות להורים עצמאיים(גרושים/פרודים/יחידניים)
לצרכי רישום/העברה/ביטול רישום גני ילדים
 
 על כל הורה למלא כתב הצהרה בנפרד!
 
שם הילד
מספר ת.ז של הילד
שם בית הספר / הגן הנוכחי
כיתה
   
שם מלא של ההורה
קרבה לילד
סטטוס משפחתי
מספר זהות
עיר
רחוב 
מספר דירה
דירה 
כניסה
כתובת דוא"ל של ההורה
כתובת ההורה הנוסף הינה  
יש לרשום את כתובת ההורה הנוסף:
עיר
רחוב 
מספר דירה
דירה 
כניסה
   
 יש לצרף ספחי תעודת זהות עדכניים של שני ההורים 
   
הנני מצהיר/ה ומתחייב/ת כי :
 
במשותף עם   מספר ת.ז   
כתובת   
טלפון 
   (להלן – "האחראי הנוסף").



 הנני מצהיר/ה כי המידע המפורט בכתב הצהרה והתחייבות זו נכון. ידוע לי כי אם ימצא שהמידע שנמסר איננו אמת, רשאית העירייה לבטל/לשנות את הרישום/ביטול רישום /העברה.
 הנני מתחייב/ת להודיע למחלקה לרישום גני ילדים/בתי ספר על כל שינוי במידע המפורט בכתב הצהרה זה לאלתר. אם ימצא שהמידע לא עודכן תוך 14 ימים מיום השינוי, רשאית העירייה לבטל/לשנות את הרישום /העברה.
 
ע"פ חוזר מנכ"ל סב/7(א) – רישום כוזב מהווה עבירה פלילית, כך גם אי מסירת פרטים מדויקים שלן הנרשם לרבות מקום מגוריו הקבוע.
 
שם מלא אבא
מספר טלפון של האבא
צילום ת.ז של האבא
חתימה: 
   
   
שם מלא אמא
מספר טלפון של האמא
צילום ת.ז של האמא
חתימה: 
   
הח"מ יישא בכל האחריות בגין נזקים שיגרמו, היה והמידע שנמסר לא היה נכון
   
פרטי הגן ואזור הרישום
הגן באזור הרישום
  
שם הגן
אזור הרישום
כתובת הגן
   
 בגן  המבוקש  
 אנא בחר/י:

שם הגן
כתובת הגן
   
נימוקי הבקשה
 אח בגן / בי"ס סמוך (פרטי מסגרת לימודי האח ) 
 סיבות סוציאליות (יש לצרף מכתב מעובד סוציאלי ואישורים רלוונטיים) 
 מעבר דירה לאזור הרישום המבוקש (יש לצרף חוזה רכישה / שכירות / ארנונה וצילום ספח תעודת הזהות מעודכן, של שני הורים).   
 אחר, פרט: 
 
נא לצרף מסמכים במידה ונדרש
לתשומת ליבכם, בקשה ללא מסמכים תומכים – לא תידון בוועדה
הורים עצמאיים (גרושים/פרודים/יחידניים)- יש לצרף הסכמת שני ההורים
 
העלאת קבצים נוספים:
 
 
 
הערות: 
חתימה :
 

הח"מ יישא בכל האחריות בגין נזקים שיגרמו, היה והמידע שנמסר לא היה נכון