הצהרת זכאי
אנו מבקשים להעביר את הטיפול בתיק שלי/שלנו מחברת לחברת מעוף
סיבת המעבר:  
  • אנו מצהירים בזאת כי בקשה זו נעשית מרצוננו החופשי.
  • אנו מצהירים בזאת כי סיבת הבקשה היא מעבר דירה לישוב בו מצוי הסניף המבוקש (יש לציין את היישובים הרלוונטיים) או כי קיימת בעיה בריאותית מיוחדת המונעת קבלת השירות ומיצוי הזכויות בסניף החדש
    סיבה (יש לפרט כל נימוק רלוונטי תוך צירוף אסמכתאות רלוונטיות):

  • ידוע לנו כי הזכאות בכל תכניות הסיוע, לרבות בתחום הסיוע בשכר דירה והדיור הציבורי, ניתנת בכפוף לכללים הקבועים במשרד הבינוי והשיכון בלבד.
  • הסמכות המוקנית לחברות נוגעת למתן מידע בדבר כללי הזכאות ואופן מיצוי זכאותנו, מידע אודות זכאותנו והזנת נתונינו האישיים בלבד לתוך המערכת לצורך קבלת זכאות או חידושה בלבד.
  • ידוע לנו, כי בכל שלב לאחר הגשת הבקשה להעברה אוכל למשוך את הבקשה, למעט כשהתיק נמצא באחד מהסטטוסים הבאים: "ביצוע מבחן הכנסות" פתוח, "פניה לוועדת חריגים" פתוחה, "נשלחה הזמנה לאימות נתונים" ו"נוצרה בקשה חדשה למימוש זכאות".
חתימה דיגיטלית
במידה והינכם זוג, והטופס מולא רק על ידי אחד מבני הזוג:
*אני מצהיר/מצהירה בזה, שבקשת ההעברה מחברה לחברה שמולא ונחתם על ידי היא על דעת בן/ת הזוג