בטופס זה ניתן לדווח על חריגה בצריכת המים הנובעת כתוצאה מנזילה בצנרת.
יש לצרף אישור משרברב (חשבונית) לגבי תיקון הנזילה
שדות המסומנים ב-
*
הינם שדות חובה
*
מספר חשבון חוזה
מספר חשבון חוזה
מספר לקוח
מספר לקוח
*
שם פרטי
שם פרטי
*
שם משפחה
שם משפחה
*
טלפון
טלפון נייד
טלפון נוסף
טלפון נוסף
*
כתובת דואר אלקטרוני
דואר אלקטרוני
כתובת
*
רחוב
כתובת
*
מספר בית
מספר
*
יישוב
עיר
בחירה
אבו גוש
אבו סנאן
אבו סריחאן (שבט)
אבו עבדון (שבט)
אבו עמאר (שבט)
אבו עמרה (שבט)
אבו קורינאת (שבט)
אבו רובייעה (שבט)
אבו רוקייק (שבט)
אבטליון
אביאל
אביבים
אביגדור
אביחיל
אביטל
אביעזר
אבירים
אבן יהודה
אבן יצחק (גלעד)
אבן מנחם
אבן ספיר
אבן שמואל
אבני איתן
אבני חפץ
אבשלום
אדורה
אדירים
אדמית
אדרת
אודים
אודם
אוהד
אוהלו
אום אל קוטוף
אום אל-פחם
אום בטין
אומן
אומץ
אופק
אופקים
אור הגנוז
אור הנר
אור יהודה
אור עקיבא
אורה
אורות
אורטל
אורים
אורנית
אושה
אזור
אחווה
אחוזם
אחוזת ברק
אחיהוד
אחיטוב
אחיסמך
אחיעזר
אטרש (שבט)
איבטין
איבים
אייל
איילת השחר
אילון
אילות
אילניה
אילת
אירוס
איתמר
איתן
איתנים
אכסאל
אל סייד
אל עזי
אלומה
אלומות
אלון הגליל
אלון מורה
אלון שבות
אלוני אבא
אלוני הבשן
אלוני יצחק
אלונים
אלי סיני
אליכין
אלי-עד
אליפז
אליפלט
אליקים
אלישיב
אלישמע
אלמגור
אלמוג
אלעד
אלעזר
אל-עריאן
אלפי מנשה
אלקוש
אלקנה
אל-רום
אמונים
אמירים
אמנון
אמציה
אניעם
אסד (שבט)
אספר
אעבלין
אעצם (שבט)
אפיניש (שבט)
אפיק
אפיקים
אפעל-מרכז סמינריוני
אפק
אפרתה
ארבל
ארגמן
ארז
אריאל
ארסוף
אשבול
אשבל
אשדוד
אשדות יעקב-איחוד
אשדות יעקב-מאוחד
אשחר
אשכולות
אשל הנשיא
אשלים
אשקלון
אשרת
אשתאול
אתגר
באקה אל-גרביה
באר אורה
באר גנים
באר טוביה
באר יעקב
באר מילכה
באר שבע
בארות יצחק
בארותים
בארי
בדולח
בדלח
בוסתן הגליל
בועיינה-נוג'ידאת
בוקעאתא
בורגתה
בחן
בטחה
ביצרון
ביר אל-מכסור
ביר הדאג'
ביריה
בית אורן
בית אל
בית אלעזרי
בית אלפא
בית אריה
בית ברל
בית גוברין
בית גמליאל
בית ג'ן
בית דגן
בית הגדי
בית הלוי
בית הלל
בית העמק
בית הערבה
בית השיטה
בית זיד
בית זית
בית זרע
בית חגי
בית חורון
בית חירות
בית חלקיה
בית חנן
בית חנניה
בית חשמונאי
בית יהושוע
בית יוסף
בית ינאי
בית יצחק-שער חפר
בית יתיר
בית לחם הגלילית
בית מאיר
בית נחמיה
בית ניר
בית נקופה
בית עובד
בית עוזיאל
בית עזרא
בית עריף
בית צבי
בית קמה
בית קשת
בית רבן
בית רימון
בית שאן
בית שמש
בית שערים
בית שקמה
ביתן אהרון
ביתר עילית
בלפוריה
בן זכאי
בן עמי
בן שמן (כפר נוער)
בן שמן (מושב)
בן שמן (שיכון)
בני ברק
בני דרום
בני דרור
בני יהודה
בני עטרות
בני עי"ש
בני עצמון
בני ציון
בני ראם
בניה
בנימינה
בסמ"ה
בסמת טבעון
בעיינה-נג'יידאת
בענה
בצרה
בצת
בקוע
בקעות
בר גיורא
בר יוחאי
ברוכין
ברור חיל
ברוש
ברטעה
ברכה
ברכיה
ברעם
ברק
ברקאי
ברקן
ברקת
בת הדר
בת חן
בת חפר
בת חצור
בת ים
בת עין
בת שלמה
בת שלמה
גאולי תימן
גאולים
גאליה
גבולות
גבים
גבע
גבע בנימין-אדם
גבע כרמל
גבעולים
גבעון החדשה
גבעות בר
גבעת אבני
גבעת אלה
גבעת ברנר
גבעת השלושה
גבעת זאב
גבעת ח"ן
גבעת חביבה
גבעת חיים (איחוד)
גבעת חיים (מאוחד)
גבעת יואב
גבעת יערים
גבעת ישעיהו
גבעת כ"ח
גבעת ניל"י
גבעת עדה
גבעת עוז
גבעת שמואל
גבעת שמש
גבעת שפירא
גבעתי
גבעתיים
גברעם
גבת
גדות
גדיד
ג'דיידה-מכר
גדיש
גדעונה
גדרה
ג'וליס
גונן
גורן
גורנות הגליל
גזית
גזר
גיאה
גיבתון
גיזו
גילון
גילת
גינוסר
גינות שומרון
גיניגר
גינתון
גיתה
גיתית
גלאון
ג'לג'וליה
גלגל
גליל ים
גמזו
גן אור
גן הדרום
גן השומרון
גן חיים
גן יאשיה
גן יבנה
גן נר
גן שורק
גן שלמה
גן שמואל
ג'נאביב (שבט)
גנות
גנות הדר
גני הדר
גני טל
גני יהודה
גני יוחנן
גני עם
גני תקווה
גנים
ג'סר א-זרקא
געש
געתון
גפן
גרופית
ג'ש (גוש חלב)
גשור
גשר
גשר הזיו
ג'ת
גת ()
גת רימון
דאלית אל-כרמל
דבורה
דבוריה
דבירה
דברת
דגניה א'
דגניה ב
דוב"ב
דוגית
דולב
דור
דורות
דחי
דייר ראפאת
דימונה
דיר אל אסד
דיר חנא
דישון
דליה
דלתון
דמיידה
דן
דפנה
דקל
דריג'את
האון
הבונים
הגושרים
הדר עם
הוד השרון
הודיות
הוואשלה (שבט)
הוזיילׁ(שבט)
הזורע
הזורעים
החותרים
המעפיל
הסוללים
העוגן
הר אדר
הר ברכה
הר גילה
הר עמשא
הראל
הרדוף
הרצליה
הררית
ורד יריחו
ורדון
זבארגה (שבט)
זבדיאל
זהר
זוהר
זיקים
זיתן
זכרון יעקב
זכריה
זלפה
זמר
זמרת
זנוח
זרועה
זרזיר
זרחיה
חבצלת השרון
חבר
חברון
חג'אג'רה
חגור
חגלה
חדיד
חד-נס
חדרה
ח'ואלד
ח'ואלד (שבט)
חוג'ייראת (ד'הרה)
חולדה
חולון
חולית
חולתה
חומש
חוסנייה
חופית
חוקוק
חורה
חורפיש
חורשים
חזון
חיננית
חיפה
חלוץ
חלמיש
חלץ
חמאם
חמד
חמדיה
חמרה
חניתה
חנתון
חספין
חפץ חיים
חפצי-בה
חצב
חצבה
חצור הגלילית
חצור-אשדוד
חצר בארותיים
חצרות חולדה
חצרות חפר
חצרות יסף
חצרות כ"ח
חצרים
חרב לאת
חרוצים
חרות
חריש
חרמש
חרשים
חשמונאים
טבאש
טבריה
טובא-זנגריה
טורעאן
טייבה
טייבה (בעמק)
טירה
טירת הכרמל
טירת יהודה
טירת צבי
טל-אל
טללים
טלמון
טמרה
טמרה (יזרעאל)
טנא עומרים
טפחות
יאנוח-ג'ת
יבול
יבנאל
יבנה
יגור
יגל
יד בנימין
יד השמונה
יד חנה
יד מרדכי
יד נתן
ידידה
ידידיה
יהוד
יהל
יובל
יובלים
יודפת
יושיביה
יזרעאל
יחיעם
יטבתה
ייט"ב
יכיני
ינוב
ינון
יסוד המעלה
יסודות
יסעור
יעד
יעל
יעף
יערה
יפיע
יפית
יפעת
יפתח
יצהר
יציץ
יקום
יקיר
יקנעם (מושבה)
יקנעם עילית
יראון
ירדנה
ירוחם
ירושלים
ירחיב
ירכא
ירקונה
ישע
ישעי
ישרש
יתד
כאבול
כאוכב אבו אל-היג'א
כברי
כדורי
כדים
כוכב השחר
כוכב יאיר
כוכב יעקב
כוכב מיכאל
כורזים
כחל
כיסופים
כישור
כליל
כללי
כלנית
כמאנה
כמהין
כמון
כנות
כנף
כנרת (מושבה)
כנרת (קבוצה)
כסיפה
כסלון
כסרא-סמיע
כעביה
כעביה-טבאש-חג'אג'רה
כפר אביב
כפר אדומים
כפר אוריה
כפר אורנים
כפר אז"ר
כפר אחים
כפר ביאליק
כפר ביל"ו
כפר ביל"ו ב
כפר בלום
כפר בן נון
כפר ברא
כפר ברוך
כפר גדעון
כפר גלים
כפר גליקסון
כפר גלעדי
כפר דניאל
כפר דרום
כפר החורש
כפר המכבי
כפר הנגיד
כפר הנוער הדתי
כפר הנשיא
כפר הס
כפר הרא"ה
כפר הרי"ף
כפר ויתקין
כפר ורבורג
כפר ורדים
כפר זוהרים
כפר זיתים
כפר חב"ד
כפר חושן (ספסופה)
כפר חיטים
כפר חיים
כפר חנניה
כפר חסידים א'
כפר חסידים ב'
כפר חרוב
כפר טרומן
כפר יאנוח
כפר יאסיף
כפר יהושע
כפר יונה
כפר יחזקאל
כפר יעבץ
כפר כמא
כפר כנא
כפר מונש
כפר מימון
כפר מיסר
כפר מל"ל
כפר מנדא
כפר מנחם
כפר מסריק
כפר מצר
כפר מרדכי
כפר נאחף
כפר נטר
כפר סאלד
כפר סאלם
כפר סבא
כפר סילבר
כפר סירקין
כפר עבודה
כפר עזה
כפר עציון
כפר פינס
כפר קאסם
כפר קיש
כפר קרע
כפר ראמה
כפר ראש הנקרה
כפר רוזנוולד (זרעית)
כפר רופין
כפר רות
כפר שמאי
כפר שמואל
כפר שמריהו
כפר תבור
כפר תפוח
כרי דשא
כרכום
כרם בן זמרה
כרם בן שמן
כרם יבנה (ישיבה)
כרם מהר"ל
כרם שלום
כרמי יוסף
כרמי צור
כרמיאל
כרמיה
כרמים
לבון
לביא
לבנים
להב
להבות הבשן
להבות חביבה
להבים
לוד
לוזית
לוחמי הגיטאות
לוטם
לוטן
לי-און
לימן
לכיש
לפיד
לפידות
לקיה
מאור
מאיר שפיה
מבוא ביתר
מבוא דותן
מבוא חורון
מבוא חמה
מבוא מודיעים
מבואות הנגב
מבואות ים
מבועים
מבטחים
מבקיעים
מבשרת ציון
מג'אר
מג'ד אל-כרום
מגדים
מגדל העמק
מגדל עוז
מג'דל שמס
מגדל תפן
מגדלים
מגידו
מגל
מגן
מגן שאול
מגשימים
מדרך עוז
מדרשת בן גוריון
מדרשת רופין
מודיעין
מודיעין עילית
מולדה
מולדת
מוסמוס
מוצא עילית
מוקייבלה
מורג
מורן
מורשת
מושב הודיה
מושב היוגב
מושב חוסן
מושב חיבת ציון
מושב חניאל
מושב טל שחר
מושב יד רמב"ם
מושב יונתן
מושב כרמל
מושב מגדל
מושב מולדת
מושב מזור
מושב משען
מושב עופר
מושב עוצם
מושב עין ורד
מושב עמינדב
מושב ערוגות
מושב פרזון
מושב צפריה
מושב רגבה
מושב רם און
מושב שדה אילן
מושב שדמה
מושב שזור
מושב שקף
מושב שרונה
מושב שתולים
מושב תימורים
מושב תנובות
מושירפה
מזכרת בתיה
מזרע
מזרעה
מחולה
מחנה בלדד
מחנה הילה
מחנה טלי
מחנה יבור
מחנה יהודית
מחנה יוכבד
מחנה יפה
מחנה יתיר
מחנה מרים
מחנה עדי
מחנה תל נוף
מחניים
מחסיה
מטולה
מטע
מי עמי
מיטב
מייסר
מיצר
מירב
מירון
מישר
מיתר
מכבים-רעות
מכורה
מכחול
מכמורת
מכמנים
מלאה
מלילות
מלכיה
מלכישוע
מנוחה
מנוף
מנורה
מנות
מנחמיה
מנרה
מנשית זבדה
מסד
מסדה
מסילות
מסילת ציון
מסלול
מסעדה
מסעודין אל-עזאזמה
מעאוויה
מעברות
מעגלים
מעגן
מעגן מיכאל
מעוז חיים
מעון
מעונה
מעיין ברוך
מעיין צבי
מעיליא
מעלה אדומים
מעלה אפרים
מעלה גלבוע
מעלה גמלא
מעלה החמישה
מעלה לבונה
מעלה מכמש
מעלה עירון
מעלה עמוס
מעלה צביה
מעלה שומרון
מעלות
מעלות-תרשיחא
מענית
מעש
מפלסים
מצדות יהודה
מצובה
מצליח
מצמץ
מצפה
מצפה אבי"ב
מצפה אילן
מצפה אשחר
מצפה הושעיה
מצפה הילה
מצפה טל-אל
מצפה יריחו
מצפה נטופה
מצפה רמון
מצפה שלם
מצר
מקווה ישראל
מקיבלה
מרגליות
מרגליות
מרום גולן
מרחב עם
מרחביה ()
מרחביה (מושב)
מרכז שפירא
משאבי שדה
משגב
משגב דב
משגב עם
משהד
משואה
משואות יצחק
משמר איילון
משמר דוד
משמר הירדן
משמר הנגב
משמר העמק
משמר השבעה
משמר השרון
משמרות
משמרת
מתן
מתת
מתתיהו
נאות גולן
נאות הכיכר
נאות מרדכי
נאות סמדר
נאעורה
נבטים
נגבה
נגוהות
נהורה
נהלל
נהריה
נוב
נוגה
נוה מונוסון
נווה אבות
נווה אור
נווה אטי"ב
נווה אילן
נווה איתן
נווה אפעל
נווה אפרים
נווה דניאל
נווה דקלים
נווה זוהר
נווה זיו
נווה חריף
נווה ים
נווה ימין
נווה ירק
נווה מבטח
נווה מיכאל
נווה שלום
נועם
נוף איילון
נוף הגליל
נופים
נופית
נופך
נוקדים
נורדיה
נורית
נח"ל אבנת
נח"ל אלישע
נח"ל חמדת
נח"ל יתיר
נח"ל משכיות
נח"ל נמרוד
נח"ל רותם
נחושה
נחל עוז
נחלה
נחליאל
נחלים
נחם
נחף
נחשולים
נחשון
נחשונים
נטועה
נטור
נטעים
נטף
ניין
ניל"י
ניסנית
ניצן
ניצן ב
ניצנה (קהילת חינוך)
ניצני סיני
ניצני עוז
ניצנים
ניר אליהו
ניר בנים
ניר גלים
ניר דוד (תל עמל)
ניר ח"ן
ניר יפה
ניר יצחק
ניר ישראל
ניר משה
ניר עוז
ניר עם
ניר עציון
ניר עקיבא
ניר צבי
נירים
נירית
נירן
נס הרים
נס עמים
נס ציונה
נעורים
נעלה
נעמי
נען
נצאצרה (שבט)
נצר חזני
נצר סירני
נצרים
נצרת
נשר
נתיב הגדוד
נתיב הל"ה
נתיב העשרה
נתיב השיירה
נתיבות
נתניה
סאג'ור
סאסא
סביון
סגולה
סואעד (חמרייה)
סואעד (כמאנה)
סוואעד חמיירה
סולם
סוסיה
סופה
סייד (שבט)
סכנין
סלמה
סלעית
סמר
סנסנה
סעאידה (מנשית)
סעד
סער
ספיר
סתריה
עבדון
עברון
עגור
עג'ר
עדי
עדנים
עוזה
עוזייר
עולש
עומר
עוספיא
עופרה
עופרים
עוקבי (בנו עוקבה)
עזוז
עזיר
עזר
עזריאל
עזריה
עזריקם
עטאוונה (שבט)
עטרת
עידן
עיינות
עילבון
עילוט
עין איילה
עין אל-אסד
עין א-סהלה
עין גב
עין גדי
עין דור
עין הבשור
עין הוד
עין החורש
עין המפרץ
עין הנצי"ב
עין העמק
עין השופט
עין השלושה
עין זיוון
עין חוד
עין חצבה
עין חרוד (איחוד)
עין חרוד (מאוחד)
עין יהב
עין יעקב
עין כרם-בי"ס חקלאי
עין כרמל
עין מאהל
עין נקובא
עין צורים
עין קנייא
עין ראפה
עין שמר
עין שריד
עין תמר
עינת
עיר אובות
עכו
עלומים
עלי
עלי זהב
עלמה
עלמון
עמוקה
עמיעד
עמיעוז
עמיקם
עמיר
עמנואל
עמקה
ענב
ענתות
עפולה
עץ אפרים
עראבה
עראמשה
ערב אל נעים
ערד
ערערה
ערערה-בנגב
עשרת
עתלית
עתניאל
פארן
פאת שדה
פדואל
פדויים
פדיה
פוריה עילית
פוריה-כפר עבודה
פוריה-נוה עובד
פוריידיס
פורת
פטיש
פלך
פלמחים
פני חבר
פסגות
פסוטה
פעמי תש"ז
פצאל
פקיעין (בוקייעה)
פקיעין חדשה
פרדס חנה-כרכור
פרדסיה
פרוד
פרי גן
פריזון
פתח תקווה
פתחיה
צאלים
צבעון
צובה
צוחר
צופיה
צופים
צופית
צופר
צוקי ים
צוקים
צור הדסה
צור יגאל
צור יצחק
צור משה
צור נתן
צוריאל
צורית
צורן
ציפורי
צלפון
צמח
צנדלה
צפרירים
צפת
צרופה
צרעה
קבועה (שבט)
קבוצת יבנה
קדומים
קדימה
קדמה
קדמת צבי
קדר
קדרון
קדרים
קודייראת א-צאנע(שבט)
קוואעין (שבט)
קוממיות
קורנית
קטורה
קטיף
קידר
קיסריה
קלחים
קליה
קלנסואה
קלע
קציר
קצר א-סר
קצרין
קרית אונו
קרית אונו / קיראון
קרית ארבע
קרית אתא
קרית ביאליק
קרית גת
קרית חיים
קרית טבעון
קרית ים
קרית יערים
קרית מוצקין
קרית מלאכי
קרית נטפים
קרית ספר
קרית ענבים
קרית עקרון
קרית שלמה
קרית שמונה
קרני שומרון
קשת
ראס אל-עין
ראס עלי
ראש העין
ראש פינה
ראש צורים
ראשון לציון
רבבה
רבדים
רביבים
רביד
רגבים
רהט
רווחה
רוויה
רוחמה
רומאנה
רומת הייב
רועי
רחוב
רחובות
רחלים
ריחאניה
ריחן
ריינה
רימונים
רכסים
רמאנה
רמות
רמות השבים
רמות מאיר
רמות מנשה
רמות נפתלי
רמלה
רמת אפעל
רמת גן
רמת דוד
רמת הכובש
רמת השופט
רמת השרון
רמת יוחנן
רמת ישי
רמת מגשימים
רמת פנקס
רמת צבי
רמת רזיאל
רמת רחל
רנן
רנתיה
רעים
רעננה
רפיח ים
רקפת
רשפון
רשפים
רתמים
שא-נור
שאר ישוב
שבות רחל
שבי ציון
שבי שומרון
שבלי (אום אל-גנם)
שגב
שגב-שלום
שגור
שדה אברהם
שדה אליהו
שדה אליעזר
שדה בוקר
שדה דוד
שדה ורבורג
שדה חמד
שדה יואב
שדה יעקב
שדה יצחק
שדה משה
שדה נחום
שדה נחמיה
שדה ניצן
שדה עוזיהו
שדה צבי
שדות ים
שדות מיכה
שדי תרומות
שדמות דבורה
שדמות מחולה
שדרות
שואבה
שובה
שובל
שוהם
שומרה
שומריה
שוקדה
שורש
שורשים
שושנת העמקים
שחר
שחרות
שיבולים
שיזפון נווה סמדר
שיטים
שייח' דנון
שילה
שילת
שימשית
שכניה
שלווה
שלוחות
שלומי
שלומית
שליו
שמיר
שמעה
שמרת
שמשית
שני
שניר
שעב
שעורים
שעל
שעלבים
שער אפרים
שער הגולן
שער העמקים
שער מנשה
שערי אברהם
שערי תקווה
שפיים
שפיר
שפר
שפרעם
שקד
שריגים - לי און
שריד
שרשרת
שתולה
תאשור
תדהר
תובל
תומר
תושיה
תימורים
תירוש
תל אביב - יפו
תל יוסף
תל יצחק
תל מונד
תל עדשים
תל קציר
תל שבע
תל שחר
תל תאומים
תלם
תלמי אליהו
תלמי אלעזר
תלמי ביל"ו
תלמי יוסף
תלמי יחיאל
תלמי יפה
תלמי מנשה
תלמים
תמרת
תעוז
תפרח
תקומה
תקוע
תראבין א-צאנע (שבט)
תרום
*
תיאור המקרה
תיאור הבקשה
שדה חובה
*
אסמכתא משרברב
העלאת קובץ אסמכתא משרברב
הצהרה
*
אני מצהיר/ה בזאת כי היתה נזילה ברשת הפרטית והצריכה החורגת מהצריכה הרגילה בנכס שבחזקתי נבעה מהנזילה האמורה. כמו כן, אני מצהיר/ה כי הנזילה האמורה תוקנה. לאור האמור לעיל, אבקש לקבל תעריף בעבור צריכה חריגה הנובעת מנזילה