תשלום חודשי עבור טיפול לויסות רגשי DBT למשתקם פגוע נפש
פרטים אישיים
שם פרטי:
שם פרטי
שם משפחה:
שם משפחה
מספר טלפון
טלפון/קידומת
קידומת
קידומת
02
03
04
08
09
050
051
052
053
054
055
058
059
072
073
074
076
077
-
דואר אלקטרוני:
דואר אלקטרוני
פרטי תשלום
מספר כרטיס אשראי:
מספר כרטיס אשראי
תוקף כרטיסי:
תוקף כרטיס
חודש
חודש
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
/
שנה
שנה
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
CVV:
CVV
מספר ת.ז. של בעל הכרטיס:
מספר ת.ז. של בעל הכרטיס
סה"כ לתשלום:
₪
75.00
סליקה מאובטחת באינטרנט