פרטי בעל הכלב   
*שם מלא:  
*מספר ת.ז:
*טלפון (עדיף נייד): -
*דוא"ל:
   
פרטי הכלב
*שם הכלב:
*מספר שבב (ראה באישור שנשלח) :
 לכלבי/כלבתי עדיין אין שבבבמידה ואין לכלב/ה שבב, יתווסף לתשלום החיסון 75 ש"ח חד פעמי  
   
   
יש לבחור בסטטוס המתאים התשלום לא יוכר לטובת החיסון במידה והפרטים של הכלב לא מתאימים
הכלב/ה מסורס/מעוקרת:
הכלב/ה אינו מסורס/מעוקרת:
הכלב/ה אינו מסורס/מעוקרת ומעל גיל 8
או מתחת ל שישה חודשים:


 
רשיון בלבד ללא חיסון לכלב/ה שאינו מסורס/מעוקרת:

רשיון בלבד ללא חיסון לכלב/ה מסורס/מעוקרת:

תשלום עבור סימון בשבב אלקטרוני:

  
  
פרטי תשלום
מספר כרטיס אשראי:
תוקף כרטיס אשראי: /
CVV (שלוש ספרות בגב הכרטיס):
ת.ז של בעל הכרטיס:
 
 

סה"כ לתשלום: 0.00