|
| |
|
|
טכניון תשפ"ה
|
| בית ספר |
|
| כיתה |
|
| תלמיד שם פרטי |
|
| שם משפחה |
|
| תעודת זהות |
|
| |
|
|
פרטי הורים
|
| שם האם |
|
| שם האב |
|
| רחוב + מספר |
|
| עיר |
|
| דואר אלקטרוני |
|
| נייד אמא |
-
|
| נייד אבא |
-
|
| סטטוס משפחתי |
|
| |
|
|
במידה וההורים בסטטוס - גרושים, פרודים- יש למלא כתובת נוספת של ההורה
|
| רחוב + מספר |
|
| עיר |
|
| על פי חוק "כתובת נוספת למשלוח לקטין"- התשע"ב - 2012 |
| |
|
|
בחירת מסלול
|
| בחר מסלול: |
|
|
|
|
|
|
|
תשלום
|
| מספר כרטיס אשראי |
שדה חובה
|
| מספר ת.ז של בעל הכרטיס |
|
| תאריך תפוגה |
/
|
| מספר תשלומים |
|
| CVV |
שדה חובה
|
| |
|
| סה"כ לתשלום: ₪0.00 |
|
|