שאלון הרשמה דיגיטלית

פרטי מבקש 1

מבקש הבקשה 1

האם אתם מנפיקים זכאות חדשה או מחדשים זכאות?

שימו לב - ככל וזכאותכם עדיין בתוקף יש לחדש את הזכאות באזור האישי באתר ההגרלות

שם פרטי

שם משפחה

ת.ז

מין

תאריך לידה

מהות פניה

מצב אישי (ע"פ ספח ת.ז)

תאריך שינוי מצב אישי

תאריך מועד החתונה

מס' טלפון נייד

דואר אלקטרוני

פרטי מבקש 2

מבקש הבקשה 1

שם פרטי

שם משפחה

ת.ז

מין

תאריך לידה

מצב אישי (ע"פ ספח ת.ז)

תאריך שינוי מצב אישי

מס' טלפון נייד

דואר אלקטרוני

כתובת

עיר

רחוב

מספר בית

שאלון

הנחיות למילוי ההצהרה

לתשומת ליבך:

השאלות בשאלון מתייחסות לתקופה של 10 השנים האחרונות. יש לענות על כל שאלה בהתאם לתקופה זו. אם החזקת/ מחזיק.ה בבעלותך (או בבעלות בן/בת זוגך) דירה או זכויות בנכס,יש להצהיר על כך

האם יש לך/לכם, יחד או כל אחד לחוד, זכויות בדירה או בחלק בדירה בבעלות/בחכירה/בחכירה לדורות או כבר/ת/בני רשות ליחידת דיור בנחלה במשק חקלאי או ביישוב קהילתי או זכות לבעלות בדרך אחרת (כגון: ירושה, מתנה), או האם את/ה/ם שוכרים דירה שחל עליה חוק הגנת הדייר (דמי מפתח), או האם אתם חברי קיבוץ לפני 1.1.2012?(חובה)

תאריך רכישה

עיר

רחוב

מספר בית

% בעלות בנכס

האם יש לך/לכם זכויות בקרקע המיועדת למגורים בחלק העולה על שליש?(חובה)

האם הייתה לך/לכם יחד או כל אחד לחוד במהלך 10 השנים האחרונות זכויות בדירה או בחלק בדירה בבעלות/בחכירה/בחכירה לדורות או כבר/ת/בני רשות ליחידת דיור בנחלה במשק חקלאי או ביישוב קהילתי או זכות לבעלות בדרך אחרת (כגון: ירושה, מתנה), או האם את/ה/ם שוכרים דירה שחל עליה חוק הגנת הדייר (דמי מפתח) או האם הייתם חברי קיבוץ בתקופה שלפני 1.1.2012?(חובה)

תאריך מכירה

עיר

רחוב

מספר בית

% בעלות בנכס

האם את/ה מקבל/ת השתתפות בשכר דירה כנכה צהל או כמשפחה שכולה או כנתמך אחר מטעם משרד הביטחון?

האם יש לך משק בית משותף עם ידוע בציבור

תאריך ידועים בציבור

האם קיימת נכות

האם אתה ו/או בן.ת זוגך ו/או אחד מילדיך, המתגוררים אתך, מתחת לגיל 21, מוגדרים נכה רתוק לצמיתות?

הצהרות

הנני מצהיר/ה בזאת כי כל הפרטים שמסרתי והמסמכים שצירפתי, הם אמת

הנני מתיר/ה לבדוק את כל הנתונים הקשורים לבקשתי במאגרי מידע, חקירות או בכל דרך אחרת

ידוע לי כי אם הצהרתי זו איננה אמת באחד או יותר מן הסעיפים הנל אאבד את זכותי לסיוע ואהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק

ידוע לי כי עלי להודיע על כל שינוי שיחול בפרטים שמסרתי

אני מצהיר/ה כי הובא לידיעתי כי שינוי בפרטים הגורעים מזכאותי מבטלים את זכאותי, גם אם בידי זכאות תקפה

מסמכים מצורפים

צילום תעודת זהות+ספח פתוח פונה 1 (במידה ומדובר בת.ז ביומטרית יש לצלם גם את גב התעודה)

צילום תעודת זהות+ספח פתוח פונה 2 (במידה ומדובר בת.ז ביומטרית יש לצלם גם את גב התעודה)

תעודת זוגיות

אישור נרשמים לנשואים מהרבנות

חוזה רכישת דירה

חוזה מכירה דירה

ולראיה באתי/נו על החתום:

תאריך: 11/03/2026

שם פרטי 1

שם משפחה 1

ת.ז 1

חתימה 1

נקה

שם פרטי 2

שם משפחה 2

ת.ז 2

חתימה 2

נקה