פרטי הנפטר/ת:
שם פרטי ומשפחה:
שם פרטי
דואר אלקטרוני:
דואר אלקטרוני
כתובת:
רחוב
מס' רישיון קבורה:
מספר
תצלום הרישיון:
תצלום רישיון קבורה
הנפטר:
נשוי/לא נשוי:
מקום המצאות
מזמין הלויה:
מטפל/מוסר
קרבת המזמין:
קרבה לנפטר