אני, שם מלא , נושאת ת.ז מספר ת.ז. , מצהירה בזה בכתב כדלהלן:

1. אני בהריון בחודש חמישי ומעלה.
2. המסמך הרפואי על אישור הריון מחודש חמישי מעלה אותו אני מגישה כעת שייך לי וכל הפרטים הכתובים בו אמיתיים ונכונים.
3. ידוע לי כי אם הצהרתי זו איננה אמת אאבד את זכותי לסיוע ואהיה צפויה לעונשים הקבועים בחוק.
   
   

אני מצהירה כי השם דלעיל הוא שמי, והחתימה למטה היא חתימתי, וכי תוכן הצהרתי זואמת.

 

תאריך: 
15/03/2026
טלפון המצהיר טלפון המצהיר
חתימה:
פד חתימה 1