בקשה להעברת מידע במסגרת המיזם לביטחון תזונתי
   
1. מהפרסומים של משרד הפנים (להלן – "המשרד") בתקשורת נודע לי כי בהתאם לאמות המידה שנקבעו במסגרת המיזם לבטחון תזונתי של המשרד (להלן: "המיזם") הנני זכאי לקבלת כרטיסים נטענים לרכישת מזון ומוצרי בסיס חיוניים (להלן: "תווי מזון").
2. כדי שאוכל לקבל את תווי המזון, אני מבקש מהמועצה המקומית זכרון יעקב (להלן: "המועצה") להעביר את כל המידע אודותיי ואודות בני ביתי, הנדרש על פי הנחיות המשרד כדי לעמוד בתנאים לקבלת תווי המזון, כמפורט בסעיף 4 להלן (להלן: "המידע").
3. ידוע לי כי על פי הנחיות משרד הפנים לביצוע המיזם ובהתאם לבקשתי זו יועבר המידע על ידי המועצה למשרד הפנים ו/או לצד שלישי המפעיל את המיזם עבור משרד הפנים ובכלל זה עמותת פתחון לב ו/או חברת מילגם בע"מ ו/או כל גוף אחר (להלן – "מפעיל המיזם") על פי הנחיות המשרד שינתנו למועצה.
4. אני מאשר למועצה, בשמי ובשם ילדי הקטינים, את שמירת כל המידע המפורט להלן במאגריה ומבקש מהמועצה להעביר כל המידע המפורט למפעיל המיזם:
  
 יש להקפיד למלא את כל השדות לפני לחיצה על שלח/י הצהרה
  
   יש להזין מספר תעודת זהות לבדיקת זכאות
תעודת זהות

שם פרטי ומשפחה
כתובת מגורים
טלפון נייד מגיש הבקשה
מתגורר
 לבד
 עם בן/ת זוג ו/או ילדים  
   
שם (פרטי ומשפחה) בן זוגו של מגיש הבקשה המתגורר עמו

טלפון נייד - בן הזוג המתגורר עמו
-
   
שם הילד/ה:
תעודת זהות:
תאריך לידה:


   
שם הילד/ה:
תעודת זהות:
תאריך לידה:


   
שם הילד/ה:
תעודת זהות:
תאריך לידה:


   
שם הילד/ה:
תעודת זהות:
תאריך לידה:


   
שם הילד/ה:
תעודת זהות:
תאריך לידה:


   
שם הילד/ה:
תעודת זהות:
תאריך לידה:


   
שם הילד/ה:
תעודת זהות:
תאריך לידה:


   
שם הילד/ה:
תעודת זהות:
תאריך לידה:


5. הנני משחרר את המועצה המקומית, נבחריה, עובדיה ואת כל הפועל מטעמם או בשליחותם מחובת שמירה על סודיות המידע, בכל הקשור והכרוך בביצוע המיזם, ומוותר על סודיות זאת גם כלפי הגורם המפעיל הפועל מטעם משרד הפנים וזאת על פי הבהרות המשרד שניתנו למועצה.
6. לא תהייה לי ו/או למי מבני משפחתי, כל טענה או תביעה מכל סוג שהוא כנגד המועצה המקומית, נבחריה, עובדיה וכל הפועל מטעמם או בשליחותם בקשר לנ"ל לרבות (אך לא רק) טענות מכח חוק הגנת הפרטיות, תשמ"א-1981 התקנות שהותקנו מכוחו וכל הדינים העוסקים בעניין.
7. בכתב זה יפורש לשון יחיד ככולל את הרבים ולשון זכר ככולל נקבה.
 
8. לראיה באתי על החתום (על הטופס יחתום כל מי שמידע אודותיו יועבר בהתאם לכללי המיזם וגילו 18 ומעלה)

מגיש הבקשה - שם מלא:
 
צילום תעודת זהות:
 
ספח של כל המתגוררים בנכס:
 
תאריך:

חתימה:
 
 
 
 

סליקה מאובטחת באינטרנט