הצהרת זכאי
אנו מבקשים להעביר את הטיפול בתיק שלי/שלנו מחברת
מחברת
בחירה
מ.ג.ע.ר
מילגם
לחברת מעוף
אנו מצהירים בזאת כי בקשה זו נעשית מרצוננו החופשי.
אני מצהירים בזאת כי סיבת הבקשה היא:
סיבת המעבר
בחר/י:
מעבר דירה לישוב או ישוב סמוך בו לחברה המבוקשת יש סניף
סיבה רפואית
חוסר שביעות רצון מהטיפול בחברה הנוכחית
ברצוני/נו לעבור לחברה שטיפלה בנו בעבר
אחר, ציין/י סיבה
ציין את הסיבה כאן
סיבה למעבר - אחר
חתימה דיגיטלית
שם המצהיר 1
שם החותם 1
מספר זהות 1
מספר ת.ז. החותם 1
טלפון ליצירת קשר 1
מספר טלפון ראשון
חתימה פונה 1
פד חתימה 1
נקה
שם המצהיר 2
שם החותם 2
מספר זהות 2
מספר ת.ז. החותם 2
טלפון ליצירת קשר 2
מספר טלפון שני
חתימה 2
פד חתימה 2
נקה
מסכים למדיניות הפרטיות
קראתי, הבנתי ואני מסכים כי קבוצת מעוף תעשה שימוש במידע שלי כדי לחזור אליי במענה לפנייתי בהתאם לפרטיי, בהתאם ל
מדיניות פרטיות שלה
.