| |
 |
| |
 |
| |
| טופס הרשמה "הפועל" זכרון יעקב |
|
|
|
ברצוני להירשם לפעילות:
|
|
אני מאשר/ת את תנאי ההרשמה והתשלומים
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| פרטי המשלם |
| |
|
|
שם פרטי
|
|
|
שם משפחה
|
|
| יישוב |
|
| נייד הורה |
-
|
| דוא"ל |
|
|
|
|
| פרטי הספורטאי/ת |
| |
|
| שם פרטי |
|
| שם משפחה |
|
| ת.ז |
|
| ת.לידה (xx/xx/xxxx) |
נא למלא תאריך
|
| מין |
|
| חשוב שנדע |
|
| כיתה |
|
| ביה"ס |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
|
הננו מצהירים בזאת כי לא ידוע לנו על מגבלה בריאותית המונעת מבני/בתי להשתתף בחוגי ספורט.
|
| |
|
| |
|
| |
|
 |
| |
|
| מספר כרטיס אשראי |
שדה חובה
|
| תוקף כרטיס אשראי |
/
|
| CVV 3 ספרות בגב הכרטיס |
שדה חובה
|
| ת.ז של בעל הכרטיס |
|
| |
|
מספר תשלומים מבוקש
|
|
|
|
| |
|
|
סה"כ לתשלום: ₪0.00 |
| |
|
| |
|
 
סליקה מאובטחת באינטרנט |
|