הרשמה לקייטנת מדע וטכנולוגיה

   
 
פרטים כללים
 
סדנה
   
שם פרטי של הילד/ה
שם משפחה של הילד/ה
מספר ת.ז של הילד/ה
מין
   
כתובת
טלפון -
תאריך לידה 
   
טלפון נייד הורה 1 -
טלפון נייד הורה 2 -
דואל
 
 הצהרת הורים על מצב בריאותו של ילדם
 
     
 אל: מנהל הקייטנה  אביבה בכר  
 מאת: הורי התלמיד/ה:       
 שם מלא:       
 מספר ת.ז:      
 תאריך לידה:      
       
 אני מצהיר בזאת כי:
 
  לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילות הנערכת בקייטנה/במחנה.
 יש לבני/לבתי מגבלה בריאותית המונעת השתתפות מלאה/חלקית בפעילות הנדרשת בקייטנה/במחנה כדלקמן
:
 תיאור המגבלה:      
 השתתפות בפעילות אחרת:      
 מצ"ב אישור רפואי שניתן על ידי      
 לתקופה של      
 אישור רפואי      
 
 יש לבני/לבתי מגבלה בריאותית כרונית (כגון אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה וכד').
       
 מצ"ב אישור רפואי שניתן על ידי      
 לתקופה של      
 אישור רפואי      
 לפנייה בשעת מצוקה:      
 שם מלא      
 כתובת      
 מספר טלפון   -    
       
       
 בני/בתי מקבל/ת את הטיפול התרופתי הזה: 
 שם התרופה:      
 אופן הטיפול:      
       
 בני/בתי נעזר/ת בכוחות עצמו/ה בציוד הרפואי הזה: משאף, ערכת זריקות, ערכת טיפול וכד'. פרטו:
       
     
    
 התאריך:      
 שם ההורים:      
   אני מאשר את ההצהרה.   
       
 
 
מחיר ההשתתפות לכיתות הנו 80 ש"ח.
לא ניתן לבטל אחר ההרשמה!
 
 
 להורדת תכנית פעילות קייטנה מדע וטכנולוגיה א'-ב' לחצו כאן 
 להורדת תכנית פעילות קייטנה מדע וטכנולוגיה ג'-ד' לחצו כאן
 
 פרטי אשראי
מספר כרטיס אשראי
תוקף כרטיס אשראי /
CVV 3 ספרות בגב הכרטיס
ת.ז של בעל הכרטיס
   

 
 סה"כ לתשלום: 80.00
 
 
סליקה מאובטחת באינטרנט