אנו:

אנו מנהלים משק בית משותף מאז:  ומוכרים כ"ידועים בציבור".

מצהירים בזאת כי אנו מתגוררים יחד בכתובת:   מתאריך 

אנו מבקשים להנפיק תעודת זכאות כזוג.
צירוף תעדות זוגיות: 
צירוף תצהיר עו"ד עליו חתמתם:  

ידוע לנו כי משרד הבינוי והשיכון עורך מעת לעת בדיקות אימות הנתונים המדווחים על ידי מבקשי הסיוע וזאת באמצעות חברת חקירות ואנו מתחייבים לשתף פעולה עימם ככל שיידרש.

 בכבוד רב,