כתב הצהרה והתחייבות להורים עצמאיים שהינם גרושים/פרודים/רווקים
05/04/2026
כתב הצהרה והתחייבות לשנה"ל
שנהל
בחירה
תשפ"ב
תשפ"ג
תשפ"ד
תשפ"ה
תשפ"ו
תשפ"ז
תשפ"ח
תשפ"ט
תש"צ
תשצ"א
תשצ"ב
הנני הח"מ
שם הורה 1
ת.ז
מספר ת.ז. הורה
מ. משפחתי
מצב משפחתי הורה 1
בחירה
רווק/ה
נשוי/אה
גרוש/ה
אלמן/ה
עורכ/ת כתב הצהרה והתחייבות זה בתמיכתי לבקשתי
*
סוג הבקשה
בחירה
לרישום
ביטול רישום
העברה
פרטי התלמידים
תלמיד ראשון
שם התלמיד/ה
*
שם תלמיד 1
מס' ת.ז
*
מספר ת.ז. 1
תאריך לידה
*
תאריך לידה 1
שדה חובה
שם ביה"ס
*
שם בית ספר נוכחי 1
שם ביה"ס
יסודי פינס
יסודירימונים
יסודי גוונים
יסודי רעות
יסודי הבילויים
יסודי קשת
יסודי שלהבות חב"ד
יסודי ת"ת מעלות רם
יסודי אוהל שלום
תיכון דרכ"א רמון
תיכון דרכ"א רות
תיכון דרכ"א בגין
תיכון דרכ"א נתיבי נועם
כיתה
*
כיתה 1
בחירה
א'
ב'
ג'
ד'
ה'
ו'
ז'
ח'
ט'
י'
יא'
יב'
מגדר
*
מגדר 1
בחירה
זכר
נקבה
תלמיד שני
שם התלמיד/ה
שם תלמיד 2
מס' ת.ז
מספר ת.ז. 2
תאריך לידה
*
תאריך לידה 2
שם ביה"ס
שם בית ספר נוכחי 2
שם ביה"ס
יסודי פינס
יסודירימונים
יסודי גוונים
יסודי רעות
יסודי הבילויים
יסודי קשת
יסודי שלהבות חב"ד
יסודי ת"ת מעלות רם
יסודי אוהל שלום
תיכון דרכ"א רמון
תיכון דרכ"א רות
תיכון דרכ"א בגין
תיכון דרכ"א נתיבי נועם
כיתה
כיתה 2
בחירה
א'
ב'
ג'
ד'
ה'
ו'
ז'
ח'
ט'
י'
יא'
יב'
מגדר
*
מגדר 2
בחירה
זכר
נקבה
תלמיד שלישי
שם התלמיד/ה
שם תלמיד 3
מס' ת.ז
מספר ת.ז. 3
תאריך לידה
*
תאריך לידה 3
שם ביה"ס
שם בית ספר נוכחי 3
שם ביה"ס
יסודי פינס
יסודירימונים
יסודי גוונים
יסודי רעות
יסודי הבילויים
יסודי קשת
יסודי שלהבות חב"ד
יסודי ת"ת מעלות רם
יסודי אוהל שלום
תיכון דרכ"א רמון
תיכון דרכ"א רות
תיכון דרכ"א בגין
תיכון דרכ"א נתיבי נועם
כיתה
כיתה 3
בחירה
א'
ב'
ג'
ד'
ה'
ו'
ז'
ח'
ט'
י'
יא'
יב'
מגדר
*
מגדר 3
בחירה
זכר
נקבה
תלמיד רביעי
שם התלמיד/ה
שם תלמיד 4
מס' ת.ז
מספר ת.ז. 4
תאריך לידה
*
תאריך לידה 4
שם ביה"ס
שם בית ספר נוכחי 4
שם ביה"ס
יסודי פינס
יסודירימונים
יסודי גוונים
יסודי רעות
יסודי הבילויים
יסודי קשת
יסודי שלהבות חב"ד
יסודי ת"ת מעלות רם
יסודי אוהל שלום
תיכון דרכ"א רמון
תיכון דרכ"א רות
תיכון דרכ"א בגין
תיכון דרכ"א נתיבי נועם
כיתה
כיתה 4
בחירה
א'
ב'
ג'
ד'
ה'
ו'
ז'
ח'
ט'
י'
יא'
יב'
מגדר
*
מגדר 4
בחירה
זכר
נקבה
הנני מצהיר/ה כי כתובת מגורי הינה
*
עיר ורחוב
מספר בית
*
מספר בית
מיקוד
*
מיקוד
כתובת ההורה הנוסף הינה
*
עיר ורחוב נוסף
מספר בית
*
מספר בית נוסף
מיקוד
*
מיקוד נוסף
(יש לצרף ספחי תעודות זהות עדכניים של שני ההורים).
ספח תעודות זהות עדכני של הורה 1
ספח תעודות זהות עדכני של הורה 2
הנני מצהיר/ה ומתחייב/ת כי : (נא לסמןx בריבוע המתאים)
הנני אפוטרופוס החוקי במשותף עם
הנני אפוטרופוס החוקי/ת של הקטין ואחראי/ת לחינוכו במשותף עם : שם:
שם אפוטרופוס משותף
, ת.ז
ת.ז אפוטרופוס משותף
(להלן-האחראי הנוסף)
הנני אפוטרופוס החוקי במשותף עם
הנני מצהיר כי הרישום/ביטול הרישום/העברה נעשה בהסכמת האחראי הנוסף ועל דעתו/ה. (יש לצרף צילום תעודת זהות כולל הספח)
תעודת זהות אחרי נוסף
ומכתב הסכמה של האחראי הנוסף
מכתב הסכמה של האחרי הנוסף
ניסיתי ללא הצלחה לאתר את האחראי הנוסף
ניסיתי ללא הצלחה לאתר את האחראי הנוסף וליידעו בדבר הרישום/ ביטול הרישום/ העברה. (לצרף תצהיר).
העלאת תצהיר על אי הצלחה לאתר את ההורה הנוסף
הנני אפוטרופוס החוקי/ת של הקטין ואחראי/ת בלעדי/ת לחינוכו
הנני אפוטרופוס החוקי/ת של הקטין ואחראי/ת בלעדי/ת לחינוכו (חובה לצרף פסק דין המאשר ביטול אפוטרופוס של ההורה האחר).
פסק דין המאשר ביטול אפוטרופוס של ההורה האחר
הנני מצהיר/ה כי המידע המפורט בכתב הצהרה והתחייבות זה נכון
הנני מצהיר/ה כי המידע המפורט בכתב הצהרה והתחייבות זה נכון. ידוע לנו כי אם יימצא שהנמסר אינו אמת – רשאית העירייה לבטל/לשנות את הרישום או ההעברה.
הנני מתחייב/ת להודיע למחלקת החינוך על כל שינוי במידע המפורט
הנני מתחייב/ת להודיע למחלקת החינוך על כל שינוי במידע המפורט בכתב הצהרה והתחייבות זה לאלתר. אם המידע לא יעודכן בתוך 14 ימים מזמן השינוי – רשאית מ.מ. גדרה לבטל/לשנות את הרישום
פרטי האב
שם מלא
*
שם הורה 1
מספר ת.ז.
*
מספר ת.ז. אב
טלפון נייד
*
טלפון נייד אב
קידומת טלפון
קידומת טלפון
050
051
052
053
054
055
058
059
-
דואר אלקטרוני
*
דואר אלקטרוני אם
חתימה
*
חתימת אב
נקה
פרטי האם
שם מלא
*
שם הורה 2
מספר ת.ז.
*
מספר ת.ז. אם
טלפון נייד
*
טלפון נייד אם
קידומת טלפון
קידומת טלפון
050
051
052
053
054
055
058
059
-
דואר אלקטרוני
*
דואר אלקטרוני אם
חתימה
*
חתימת אם
נקה