| |
| טופס הרשמה למסע אופניים לזכרו של שרון אדרי |
| |
 |
|
|
|
| | |
| פרטים כללים |
| | |
| שם פרטי: |
|
| שם משפחה: |
|
| תאריך לידה: |
שדה חובה
|
| תעודת זהות: |
|
| בית ספר: |
|
| מין: |
|
| כתובת: |
|
| טלפון בבית: |
-
|
| שם הורה: |
|
| מספר נייד: |
-
שדה חובה
|
| כתובת מייל: |
|
| | |
| |
|
| תנאי תשלום והתחייבות |
| |
| מאשר לפרסם תמונות החניך/ה באמצעי התקשורת: מידעון חוברת פרסום, עיתונות |
|
| |
|
| הצהרת בריאות: |
|
|
אין לבני/בתי כל בעיה רפואית או בריאותית המונעת ממנו/ה להשתתף בפעילות ספורטיבית. |
|
סובל/ת ממגבלות ו/או בעיות רפואיות/בריאותיות כדלהלן לפרט: |
|
| |
|
| תשלום עבור השכרת אופניים בלבד |
| | |
| מספר הכרטיס: |
שדה חובה
|
| תוקף הכרטיס: |
/
|
| 3 ספרות בגב הכרטיס: |
שדה חובה
|
| שם בעל הכרטיס: |
|
| מספר תעודת זהות: |
|
| תשלומים: |
ניתן לחלק את התשלום השנתי עד 10 תשלומים
|
|
|
| |
סה"כ לתשלום: ₪60.00 |
| |
| | |
| | |
| | |