טופס הרשמה למסע אופניים לזכרו של שרון אדרי
 
 
  
 פרטים כללים
  
שם פרטי:
שם משפחה: 
תאריך לידה:
תעודת זהות:
בית ספר:
מין:
כתובת:
טלפון בבית: -
שם הורה:
מספר נייד: -
כתובת מייל:
  
   
 תנאי תשלום והתחייבות
 
 מאשר לפרסם תמונות החניך/ה באמצעי התקשורת: מידעון חוברת פרסום, עיתונות  
   
 הצהרת בריאות:  
 אין לבני/בתי כל בעיה רפואית או בריאותית המונעת ממנו/ה להשתתף בפעילות ספורטיבית.
   סובל/ת ממגבלות ו/או בעיות רפואיות/בריאותיות כדלהלן לפרט:  
   
תשלום עבור השכרת אופניים בלבד
  
מספר הכרטיס: 
תוקף הכרטיס: /
3 ספרות בגב הכרטיס:
שם בעל הכרטיס: 
מספר תעודת זהות:
תשלומים:  ניתן לחלק את התשלום השנתי עד 10 תשלומים

 
   

סה"כ לתשלום: 60.00