מחלקת חינוך |
| |
|
|
פרטי התלמיד
|
| שם פרטי |
|
| שם משפחה |
|
| תעודת זהות |
|
| |
|
|
פרטי הורים
|
| שם האם |
|
| מספר ת.ז. של האמא |
|
| נייד אמא |
-
שדה חובה
|
| מקום עבודה של האמא |
|
| שם האב |
|
| מספר ת.ז של האבא |
|
| נייד אבא |
-
שדה חובה
|
| מקום עבודה של האבא |
|
| סטטוס משפחתי |
|
| רחוב + מספר |
|
| עיר |
|
| דואר אלקטרוני |
|
| |
|
|
במידה וההורים בסטטוס - גרושים, פרודים- יש למלא כתובת נוספת של ההורה
|
| רחוב + מספר |
|
| עיר |
|
| על פי חוק "כתובת נוספת למשלוח לקטין"- התשע"ב - 2012 |
|
|
פרטי הילדים
|
| ילד ראשון |
|
| שם הילד |
|
| כיתה |
|
| בית ספר |
|
| ת.ז. |
|
| עלות |
|
| |
|
| ילד שני |
|
| שם הילד |
|
| כיתה |
|
| בית ספר |
|
| ת.ז. |
|
| עלות |
|
| |
|
| ילד שלישי |
|
| שם הילד |
|
| כיתה |
|
| בית ספר |
|
| ת.ז. |
|
| עלות |
|
| |
|
| ילד רביעי |
|
| שם הילד |
|
| כיתה |
|
| בית ספר |
|
| ת.ז. |
|
| עלות |
|
| |
|
| |
|
|
מסמכים
|
| מסמכים שיש לצרף בקשה: חשוב ללא כל הממסכים הנדרשים לא ניתן לדון בבקשה |
|
א. קבלה על תשלום ההסעות
ב. צילום 3 תלושי משכורת/ או אישורי הכנסה לכל אחד מההורים.
ג. אישורי הכנסות נוספות כמו דירה מושכרת, קצבאות, פנסיה , מזונות
ד. משפחה חד הורית – אישורים מתאימים
ה. צילום ת.ז של ההורים עם ספח כתובת ומס' ילדים
ו. מכתב הנמקה
|
| |
|
| האם המטופל במחלקה לשירותים חברתיים |
|
| |
|
|
הצהרת מגיש הבקשה
|
| |
|
|
אני הח"מ
ת.ז
מצהיר /ה בזאת כי הפרטים שמסרתי לעיל נכונים והמסמכים המצורפים לבקשה זאת הינם צילומים של מסמכי המקור.
|
| |
|
| |
|
|