בקשת הצטרפות למערך נאמני ניקיון

טופס בקשה לחניית נכה

שם פרטי

שם משפחה

מספר ת.ז.

מספר רכב

כתובת המגורים רחוב,מספר,כניסה,דירה (לציין במידה שמדובר בצמוד קרקע)

טלפון נייד

טלפון נוסף

דואר אלקטרוני

מספר אחוזי הנכות

סוג הנכות

מועד פקיעת אחוזי הנכות

מאשר אחוזי הנכות

קיימת חנייה פרטית בבעלותך

במידה וכן, אנא נמק/י מדוע נדרשת עבורך חניית רכב נכה בנוסף לחניית הפרטית

הריני מאשר את נכונות הפרטים שמסרתי - בחתימתי.

נא לצרף את האישורים הבאים:

אישור על אחוזי מוגבלות בניידות ממשרד הבריאות (במידה ואחוז הנכות הכללית קטן מ90%) *

צילום תעודת זהות עם הכתובת בה מבוקשת החניה *

צילום רישיון רכב *

אישור אחוזי נכות מגורם מוסמך על 90% נכות (אישור מביטוח לאומי או משרד הביטחון) *

צילום תו החניה משני הצדדים *

חתימת הלקוח *