1.האם יש לך/לכם, יחד או כל אחד לחוד, זכויות בדירה או בחלק בדירה בבעלות / בחכירה / בחכירה לדורות או כבר/ת/בני רשות ליחידת דיור בנחלה במשק חקלאי או ביישוב קהילתי או זכות לבעלות בדרך אחרת (כגון: ירושה, מתנה), או האם את/ה/ם שוכרים דירה שחל עליה חוק הגנת הדייר (דמי מפתח), או האם אתם חברי קיבוץ לפני 1.1.2012?
שאלה 1 האם יש לך זכויות בדירה? בחירה כן לא

2. האם יש לך/לכם זכויות בקרקע המיועדת למגורים בחלק העולה על שליש?
  שאלה 2 האם יש לךזכויות בקרקע העולה על שליש? בחירה כן לא

3. האם הייתה לך/לכם יחד או כל אחד לחוד במהלך 10 השנים האחרונות זכויות בדירה או בחלק בדירה בבעלות / בחכירה / בחכירה לדורות או כבר/ת/בני רשות ליחידת דיור בנחלה במשק חקלאי או ביישוב קהילתי או זכות לבעלות בדרך אחרת (כגון: ירושה, מתנה), או האם את/ה/ם שוכרים דירה שחל עליה חוק הגנת הדייר (דמי מפתח) או האם הייתם חברי קיבוץ בתקופה שלפני 1.1.2012?
  שאלה 3 הייתה לך במהלך 10 השנים האחרונות זכויות בדירה? בחירה כן לא

4. האם אתם דיירי השיכון הציבורי (שוכרים דירה מחברת עמידר, עמיגור, פרזות, חלמיש, שקמונה, חלד)?
  שאלה 4 האם אתם דיירי השיכון הציבורי? בחירה כן לא

5. האם אתה ו/או בן.ת זוגך ו/או אחד מילדיך, המתגוררים אתך, מתחת לגיל 21, מוגדרים נכה רתוק לצמיתות?
  שאלה 5 אחד מבני המשפחה נכה רתוק לצמיתות בחירה כן לא

הנני מצהיר בזאת שכל הפרטים שמסרתי וכל המסמכים שצירפתי נכונים הנני מצהיר/ה בזאת שכל הפרטים שמסרתי וכל המסמכים שצירפתי, הם אמת

מרשה לוודא את נכונות הפרטים שמליתי הנני מתיר/ה לבדוק את כל הנתונים הקשורים לבקשתי במאגרי מידע, חקירות או בכל דרך אחרת.

במידה והפרטים לא נכונים אאבד את זכותי לקבלת הסיוע ידוע לי כי אם הצהרתי זו איננה אמת באחד או יותר מן הסעיפים הנ"ל אאבד את זכותי לסיוע ואהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק

ידוע לי כי עלי להודיע על כל שינוי שיחול בפרטים שמסרתי ידוע לי כי עלי להודיע על כל שינוי שיחול בפרטים שמסרתי

הובא לידיעתי כי שינוי בפרטים הגורעים מזכאותי מבטלים את זכאותי, אני מצהיר/ה כי הובא לידיעתי כי שינוי בפרטים הגורעים מזכאותי מבטלים את זכאותי, גם אם בידי זכאות תקפה

שם פונה 1 שם בעל החשבון פונה 1

ת.ז 1 מספר ת.ז. פונה 1

חתימה פונה 1 פד חתימה פונה 1

שם פונה 2  שם בעל החשבון פונה 2

ת.ז 2 מספר ת.ז. פונה 2

חתימה פונה 2 פד חתימה פונה 2